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請於本欄蓋章
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簡式護照資料表
國內申請護照專用
備註欄
(申請人應填寫資料，請以黑筆填寫)
| 申辦項目 |
首次辦理
換發護照
遺失補發護照
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|---|---|---|---|---|
| 辦理方式 |
本人親辦
委任代辦(須另附委任書)
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| 身分證字號 | A123456789 |  |
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| 姓 名 | 123 | |||
| 外文姓名(姓在前，名在後， 並以「，」區隔) |
123倘外文姓名有特別需求，請於備註欄敘明原因，並簽名具結 | |||
| 外文別名(非必要填寫) | 123 | |||
| 聯絡方式 | |||||
| 電話 | 123 | 手機 | 123 | ||
| 電子郵件 | 123 | ||||
| 地址 | 同戶籍地址（勾選本欄者，免填） | ||||
| 如右：123 | |||||
| 緊急聯絡人 | 姓名 | 123 | 關係 | 123 | |
| 電話 | 123 | 手機 | 123 | ||
茲聲明本資料表所填資料，所附證件及照片俱確實無訛，如有不實，願負法律責任。
護照申請人簽名：
日期： 年 月 日
除未成年人可代簽外，申請人應於「護照申請人」簽名處親簽。
