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請於本欄蓋章

簡式護照資料表

首次申請護照
戶所一站式收件/人別確認專用

備註欄

(申請人應填寫資料，請以黑筆填寫)

申辦項目
一站式服務(在戶所送件)
人別確認(到領務局或外交部四辦事處送件)
身分證字號 A123456789 照片浮貼處注意：相片請另詳參外交部領事事務局「晶片護照相片規格」
姓 名 123
外文姓名(姓在前，名在後，
並以「，」區隔)		 123倘外文姓名有特別需求，請於備註欄敘明原因，並簽名具結
外文別名(非必要填寫) 123
一站式領照方式 人別確認注意事項
至戶所領件(不須另付郵資)
郵寄至指定地址(貨到自付郵資)：

經戶所辦理人別確認之資料表，須於6個月內持憑向外交部領事事務局或中、南、東部、雲嘉南辦事處申請護照，逾期申請者須重新辦理人別確認。

受理日期：
 戶所專用章：
聯絡方式
電話 123
電子郵件 123
地址 同戶籍地址（勾選本欄者，免填）
如右：123
緊急聯絡人 姓名 123 關係 123
電話 123

茲聲明本資料表所填資料，所附證件及照片俱確實無訛，如有不實，願負法律責任。

護照申請人簽名： 
日期： 年 月 日

一站式領照時間為繳費後8個工作天。不及等候擬申請速件處理者，不適用戶政事務所代送件服務。申請人可選擇辦理人別確認後持本資料表委託他人至外交部領事事務局或外交部中、南、東部或雲嘉南辦事處申請護照。